Histaminová intolerance

Histaminová intolerance (HIT) patří mezi často citované problémy, které se obtížně diagnostikují i léčí.
Každý člověk je citlivý na jiné množství histaminu, projevuje se celou škálou odlišných příznaků, navíc se k HIT přidružuje spousta jiných onemocnění, proto mohou být příznaky prvotně přisuzovány jiné nemoci. HIT se může objevit u kohokoliv, v jakémkoliv věku a také může zase kdykoliv během života vymizet. Není tedy podmínkou, že lidé trpící HIT musejí nízkohistaminovou eliminační dietu dodržovat do konce svého života.
Histamin je látka, která vzniká z aminokyseliny histidinu. Při práci s HIT je třeba vědět, že histamin vzniká:

- V lidském těle.
Uvnitř mastocytů a bazofilních granulocytů (mastocyty se vyskytují nejčastěji v kůži a trávicí soustavě, bazofilní granulocyty v krvi, jsou schopné do svého okolí uvolňovat histamin a způsobovat alergickou reakci).
Histamin současně vzniká i činností střevních bakterií.

- V potravinách.
Při jejich skladování nebo zpracování, především fermentační činností některých mikroorganismů (např. Enterococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Streptococcus, Escherichia aj.), které se při nevhodném skladování množí na potravinách. Obecně platí, že s rostoucí dobou skladování (= snižováním stupně čerstvosti potraviny) tak roste i množství histaminu v potravině.

Histamin je látka, kterou organismus nezbytně potřebuje, v těle plní řadu funkcí:
- hormon způsobující růst a dělení buněk,
- neurotransmiter v centrálním nervovém systému,
- v mozku působí jako hormon bdělosti a stimuluje nás k výkonu,
- v trávicím traktu podporuje sekreci žaludeční kyseliny, napomáhá tak trávení potravy.
Ve větším množství způsobuje alergické a zánětlivé reakce, rozšíření cév a jiné patologické stavy.

U zdravých osob zajišťuje rychlé odbourání histaminu ve střevě enzym diaminoxidáza (DAO). Kromě DAO se v těle tvoří ještě histamin N-metyltransferáza (HNMT), která dokáže histamin taktéž odbourávat (pokud histamin není ve střevě odbourán DAO, je absorbován přes střevní sliznici a krví přenesen do jater, kde ho odbourá HNMT). Oba enzymy jsou důležité, protože:
1. DAO dokáže degradovat pouze extracelulární histamin přijatý z potravin,
2. HNMT odbourává jen endogenní histamin produkovaný mastocyty, bazofilními granulocyty nebo střevními bakteriemi.

Na první pohled by se mohlo zdát, že při vzniku HIT se postačí vyhýbat potravinám s vysokým obsahem histaminu. Situace je ale složitější, protože jeho toxické účinky mohou být umocněny přítomností dalších látek. Z chemického hlediska patří histamin do skupiny látek nazývaných biogenní aminy. To jsou látky, které vznikají z aminokyselin, přímý vztah s metabolismem histaminu (a tedy vznikem a průběhem HIT) mají následující biogenní aminy:

Tyramin.
Vzniká z aminokyseliny tyrosinu. Bohatým zdrojem jsou sýry, maso, trvanlivé masné výrobky a sójové produkty. Mezi projevy otravy tyraminem patří migrény, na základě zúžení cév také zvýšení krevního tlaku.

Kadaverin a putrescin.
Kadaverin vzniká z aminokyseliny lysinu a putrescin z ornitinu při rozkladu masa, projevuje se typickým zápachem „rybinou“. Nejvíce se vyskytují v uzených a nakládaných masných výrobcích (při tepelné úpravě těchto potravin vznikají nitrosaminy, které mají rakovinotvorné účinky). Oba společně zvyšují toxicitu histaminu.

Serotonin.
Vzniká z tryptofanu. Působí jako neurotransmiter v nervové soustavě, podporuje zužování cév, pomáhá regulovat spánek, žízeň, hlad, náladu a sexuální aktivitu.

Tyto biogenní aminy se nacházejí v různých koncentracích v mnoha potravinách (maso, sýry, ryby, zelenina, alkoholické nápoje aj.) a hrají důležitou roli jako ukazatelé kvality potravin. Jejich vznik je ovlivňován:
- Kvalitou surovin (složení, pH, koncentrace soli),
- Přítomností některých mikroorganismů (Enterococcus, Pseudomonas, Micrococcus, Lactobacillus aj.),
- Podmínkami skladování a zpracováním potravin (čerstvé, nakládané, fermentované, chlazené, mražené, modifikované atmosférou, ozařované).
O jejich vzniku rozhoduje i teplota skladování - nízké teploty snižují mikrobiální aktivitu, klesá tak i produkce biogenních aminů. Vyšší teploty naopak podporují růst mikroorganismů v potravinách, což vede ke vzniku jejich velkého množství.
Všechny tyto faktory působí společně a určují jejich celkové množství v potravinách. Důležité pro práci s jídelníčkem je vědět, že tyto látky jsou termostabilní - pokud jednou vzniknou, je obtížné je následně zničit (např. vařením).

Histaminová intolerance je definována jako narušená schopnost odbourávat histamin způsobující jeho následné hromadění v těle. Zhoršená degradace histaminu může být způsobena:
1. Sníženou aktivitou DAO nebo HNMT,
2. Zvýšením koncentrace endogenního a exogenního (strava, alkohol) histaminu.

Tyto problémy jsou způsobeny geneticky, nebo mohou být získané poruchou enzymatické funkce DAO nebo HNMT. Aby situace nebyla tak jednoduchá, tak snížená aktivita DAO může být způsobena:

- Některými střevními nebo žaludečními chorobami.
Nejčastěji celiakie, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, syndrom dráždivého tračníku, kdy dochází k poškození buněk střeva (enterocytů).

- Užíváním léků, které působí jako blokátory DAO.
Nejrozšířenější jsou antidepresiva.

- Užíváním léků, které ovlivňují metabolismus histaminu jinými způsoby.
Jedná se především o analgetika, antirevmatika, diuretika, antibiotika.

Navíc je HIT úzce spjata i s jinými alergiemi a potravinovými intolerancemi (na laktózu, fruktózu, lepek), proto je její diagnóza včetně realizace eliminační diety složitá a zdlouhavá.

Typickými projevy HIT jsou:
- migrény,
- závratě,
- trávicí potíže (průjmy, zvracení),
- dýchací potíže (dušnost, kašel, astma, rýma),
- atopický ekzém,
- svědivé vyrážky,
- zvýšená tepová frekvence,
- nízký krevní tlak.

Diagnóza HIT se v praxi zaměřuje nejčastěji na vyšetření hladiny DAO v krvi. Problém je ale v tom, že koncentrace enzymu nemusí odpovídat jeho aktivitě na sliznici ve střevě. Toto znamená, že vyšší hladiny DAO v krvi nejsou zákonitým ukazatelem stavu HIT. Mnohem spolehlivější jsou histologická vyšetření sliznice střeva, kde se zjistí aktivita DAO přímo na sliznici střeva, tento postup je ale nákladný a náročný. 
Komplikací při snaze správně diagnostikovat HIT je i stanovení HNMT - tento enzym se nachází jen v buňkách, není možné jej stanovit v krvi.
Další výzvou v diagnostice HIT je fakt, že důvodem reakcí organismu nemusí být přímo intolerance na histamin či biogenní aminy, ale  například narušená střevní mikrobiota nebo FODMAPové sacharidy, které z různých důvodů není schopen trávicí trakt zpracovat.

Vliv stravy na histaminovou intoleranci

Nejúčinnější pro léčbu HIT je dodržování nízkohistaminové eliminační diety, při které je příjem histaminu omezen a dochází ke zmírnění příznaků. Základním a logickým principem této diety je vyhýbat se potravinám s vyšším obsahem histaminu. Eliminační dieta má ale několik malých vad na kráse, protože projevy HIT:

1. Nejsou závislé jen na množství přijímaného histaminu ze stravy.
Eliminační dieta tak bude mít na každého jedince vliv v odlišném rozsahu. Není možné ji tedy paušalizovat.

2. Jsou zesilovány přítomností některých chorob nebo užívaných léků.

3. Jsou zesilovány přítomností dalších biogenních aminů.

V praxi se s eliminační dietou při HIT pracuje následovně:

1. Naprosto zásadní je zaměřit se na co  nejčerstvější potraviny (s rostoucí dobou jejich skladování se zvyšuje i obsah histaminu, a to i u potravin, které se běžně prezentují jako nízkohistaminové). 

2. Protože se jedná o eliminační dietu, při které vynecháváme celou řadu potravin, zvyšuje se (skutečně reálné) riziko nutričního deficitu a následně vzniku různých metabolických poruch (včetně oslabení imunitního systému). Je třeba proto sledovat nutriční parametry jídelníčku a snažit se vyrovnávat veškeré dysbalance.

3. Protože je zvýšené množství histaminu v těle faktorem, který dává základ vzniku zánětlivých pochodů (případně se HIT vyskytuje společně se zánětlivými chorobami), vyplácí se v jídelníčku preferovat potraviny (a jejich kombinace), které vykazují protizánětlivé charakteristiky (v tomto smyslu je možné látky či potraviny s protizánětlivým účinkem označovat jako přírodní antihistaminika).
Toto obnáší navyšování příjmu antioxidantů a sledování acidobazické charakteristiky potravin. Praxe ukazuje, že samotné vyhýbání se zdrojům histaminu, kdy současně dochází k nutriční deficienci, pro populaci postiženou HIT prostě nefunguje.

4. Histamin produkovaný v tlustém střevě je možné ovlivnit úpravou činnosti střevní mikrobioty. Na obecné úrovni toto obnáší respektování základních pravidel:
- nižší počet chodů v průběhu dne (nejlépe 3),
- zvýšený přísun vlákniny,
- příjem vybraných probiotik.

5. Aktivitu enzymů DAO a HNMT je možné podpořit dostatečným příjmem některých látek - patří mezi ně vitamín B6, B9, B12, hořčík, železo a zinek. Vyšší dávky vitamínu C pomáhají (společně s vyšším příjmem tekutin) odbourávat histamin a močí jej vylučovat z těla. V průběhu eliminační diety není vždy snadné zajistit jejich dostatek stravou, vyplácí se tak zařadit i vhodné doplňky stravy. 

6. Standardně se doporučuje v první fází 4-6týdenní eliminační dieta. V jejím průběhu je třeba se vyhýbat:
- Potravinám s vysokým obsahem nejen samotného histaminu, ale biogenních aminů jako celku. 
- Potravinám, které vedou ke zvýšenému uvolňování histaminu - tzv. histaminové liberátory.
- Zdrojům lepku - bezlepková strava se v praxi ukazuje jako výhodným a smysluplným doplněním eliminační diety.

7. Po ukončení této dietní fáze se obden zařazuje do jídelníčku nová potravina.
Je třeba sledovat reakce organismu, k uvolňování histaminu může v některých situacích docházet i 48 hodin po konzumaci stravy (na rozdíl od alergie, jejíž projevy jsou velmi rychlé). Pokud taková potravina nevyvolá žádné reakce, je v pořádku a je možné ji zařadit do jídelníčku. 

Vždy je třeba počítat s tím, že tento postup je zdlouhavý, je nutné se obrnit trpělivostí a nehledat zkratky, které v této oblasti ani neexistují. Kromě úpravy stravování je běžnou součástí léčby HIT užívání antihistaminik (léky, které blokují vazbu histaminu na jeho receptory, zamezí tak projevům účinku histaminu). Antihistaminika jsou sice léky, ve skutečnosti ale neléčí, dokonce ani nezabrání hromadění histaminu v těle, jen zabraňují nežádoucím projevům HIT. Pokud budete v procesu eliminační diety, tedy mapování potravin, které (ne)jsou tolerovány, užívání antihistaminik naprosto zásadním způsobem celou snahu zkomplikuje.
Existují i doplňky stravy s obsahem DAO, jejichž užívání pomáhá rozkladu histaminu v těle. U nich je problém v tom, že takto přijímaný enzym funguje jen ve střevě, tzn. ovlivňuje jen histamin přijatý stravou. Bohužel neovlivňuje histamin vyplavovaný do krve při jiných situacích. Praxe ukazuje, že taková suplementace zdaleka nemá očekávaný dopad.